PASVAK ÖN BAŞVURU FORMU
Adı Soyadı*
TC Kimlik No*
Telefon No*
Cinsiyetiniz *
KADIN
ERKEK
Doğum Tarihi *
Doğum Yeri *
Eğitim Durumu *
Lütfen Seçiniz
İlkokul
Lise
Üniversite
Diğer
Aylık Geliri *
Lütfen Seçiniz
Yok
500-1000 TL
1000-1500 TL
1500-2000 TL
2000-3000 TL
3000-4000 TL
4000-5000 TL
5000-6000 TL
6000-7000 TL
Ev Durumu *
Lütfen Seçiniz
Kira
Kendi Evi
Yakını
Hastalık Durumu *
Lütfen Seçiniz
Kanser
Kronik
Yaşlılık
Şizofren
Yok
Diğer
Özürlülük Durumu *
YOK
ZİHİNSEL
BEDENSEL
Emekli Mi?
EVET
HAYIR
Devlet Desteği Alıyor Mu? *
EVET
HAYIR
Belediye Desteği Alıyor Mu? *
EVET
HAYIR
Mesleği *
Kan Grubu (50 Yaş Altı İçin) *
Lütfen Seçiniz
Bilinmiyor
A+
B+
AB+
0+
A-
B-
AB-
0-
Sigara Kullanıyor Mu? *
EVET
HAYIR
Medeni Durumu *
Lütfen Seçiniz
Evli
Bekar
Dul
Boşanmış
Adres Bilgileri
İlçe *
İlçe
Mahalle *
Mahalle
Cadde / Sokak *
Adres Tarifi *
Bina No *
Daire No *
Başka Bir Yakının Adı Soyadı*
Başka Bir Yakının Telefon No*
Yakın Akrabalarından Başka Yemek Alan Var Mı? *
VAR
YOK
Başvuru Şekli *
Lütfen Seçiniz
Kendisi
Tanıdığı - Yakını
STK
Muhtar
Pamukkale Kaymakamlık
Merkezefendi Kaymakamlık
Sosyal Hizmet Merkezi
İhtiyaç Sahibinin Haberi Var Mı? *
EVET
HAYIR
Hanedeki Çocuk Sayısı *
Lütfen Seçiniz
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
Eğitim Gören Çocuk Sayısı *
Lütfen Seçiniz
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
Toplam Kişi Sayısı *
Lütfen Seçiniz
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
Gönder